张女 28岁

就诊日期：2020-08-15

主诉：月经紊乱3年余,胃脘不适及上腹痛、纳差1周   

现病史：3年前月经开始30日~90日一行，5-7天净，量中，色暗红，血块多，痛经，经期腹泻，腰酸，乳胀。Lmp24/7, 量极少，1周净。前几次月经25/6、25/5、17/4、5/3、10/2、2/1。纳眠可，二便调。暂无生育要求。全身皮疹反复2年，瘙痒，伴脓疱，治疗后好转。颜面见色素斑 。胃脘不适及上腹痛、纳差，大便0-2次/日。

既往史：未婚，13（5-7/30-90）LMP：24/7,G0P0A0。   

体格检查：舌红，苔薄白，脉细 

辅助检查：无

初步诊断： 1.月经不规则2.胃肠功能紊乱

中药辨证：肝郁脾虚

处方：

醋柴胡10g   白芍10g  麸炒枳实20g   陈皮10g

炙甘草10g   麸炒白术15g   黄连3g       木香10g

蒲公英15g   紫苏梗10g     姜半夏9g      茯苓15g

干姜6g      党参20g       焦六神曲10g   炒麦芽10g

炒九香虫10g 姜厚朴10g     刺猬皮10g     海螵蛸15g

共7付    每日1剂

分析：患者因月经紊乱，胃脘不适及上腹痛、纳差1周来院就诊，中医诊断为月经不调，胃痞，辨证为肝郁脾虚胃热，并兼痰滞、瘀阻，予加味四逆散+枳实消痞为主方，具有疏肝清胃，理气化痰，导滞消痞的功效。组方中，柴胡、白芍疏肝解郁，黄连、蒲公英清散郁热， 木香、紫苏梗、九香虫、枳实、厚朴理气导滞 ，干姜温中散寒，党参、半夏、茯苓健脾化痰，神曲、麦芽消食化积，刺猬皮化瘀止痛，海螵蛸抑制胃酸，炙甘草和胃调和诸药，且与白芍合用能缓急止痛 ，诸药共用，切合病机。