四个多月，尿袋里的血没清过

88岁的赖爷爷（化名）持续四个月无痛性肉眼血尿，让这个曾经精神矍铄的老人，如今连翻身都需要人搀扶。来到梅州市人民医院（黄塘医院）妇科与泌尿肿瘤科检查发现，老人患有膀胱癌，肿瘤已累及前列腺尿道及左侧输尿管壁内段，双侧髂外血管旁、左侧髂内血管旁数枚淋巴结，未排除转移。患者还合并高血压、慢阻肺、心脏瓣膜病等基础疾病，留置尿管、反复血尿且合并泌尿道感染、低钾血症、低蛋白血症，全身状况差，生活无法自理。

赖爷爷对医生说：“切了膀胱挂着尿袋子，我接受不了。”对于这样一位高龄、高危且明确拒绝根治性全膀胱切除术的患者，传统治疗路径几乎被“堵死”。

手术台是上不成了，妇科与泌尿肿瘤科陈意标主任团队联合泌尿外科、影像科、放射治疗中心多学科讨论后，决定为赖爷爷尝试精准放疗——这是目前既能控制肿瘤、又能保住膀胱的路，但治疗起来并不轻松。

三条难关，团队如何破局？

第一难：膀胱会动

膀胱每天随着尿液多少变形移位，里面的肿瘤也跟着“漂移”。传统放疗按计划一次定位照到底，肿瘤跑了还不知道，正常组织反而遭殃。

第二难：周边器官太脆弱

膀胱旁边紧挨着直肠、小肠、前列腺，这些器官对射线特别敏感。剂量不够，杀不死肿瘤；剂量一高，患者可能便血、腹泻、尿频尿急。这中间的尺度，差一点都不行。

第三难：88岁身体经不起折腾

赖爷爷合并多种基础疾病，身体底子薄。方案太猛，他扛不住；方案太轻，压不住肿瘤。陈主任在科室讨论会上说：“得给老爷子找一条刚好能走通的路。”

为什么不加上化疗、免疫治疗一起上？

主管医生罗敬副主任医师坦言，对88岁的老人，化疗对骨髓的抑制、免疫治疗可能引发的全身炎症反应，获益未必抵得过风险。妇科与泌尿肿瘤科联合放射治疗中心，最终定下方案：膀胱肿瘤SBRT（立体定向放疗）联合全膀胱及盆腔淋巴结引流区常规分割照射，每天治疗前用在线自适应技术重新确认靶区。

SBRT技术对局部肿瘤的控制率已可媲美手术，损伤却小得多。权衡之下，单纯放疗是那条“刚好能走通的路”。

三步走：追着肿瘤打，不伤好器官

1、每天重新定位：每次治疗前用影像引导和在线自适应技术，根据膀胱当日形态调整照射靶区，实现“肿瘤动，射线跟”。

2、给正常器官画保护线：高剂量能量集中在肿瘤，给直肠、小肠设定严格剂量上限，周边组织受量极低。

3、分两段治疗：先对可见肿瘤进行高剂量、少分次立体定向放疗（SBRT），再对全膀胱及盆腔淋巴结区进行常规分割照射。既集中打击，又给身体修复时间。

经过团队的精心呵护，整个放疗过程顺利，治疗结束时，血尿停了。出院半个月后，尿袋也拔了，赖爷爷能自己下床慢慢散步了。出院半年后复查，赖爷爷面色红润，拉着陈主任的手说：“当初就怕挂尿袋过一辈子，没想到膀胱保住了，自己能上厕所，比啥都强。”

梅州市人民医院肿瘤防治中心、妇科与泌尿肿瘤科配备多台高端直线加速器，支持SBRT、IGRT、在线自适应放疗等国际主流技术；建立了膀胱癌SBRT联合全膀胱照射的标准化流程；妇科与泌尿肿瘤科、泌尿外科、影像科、病理科等多学科协作为高龄高危患者个体化制定方案。